x学校：
贵校学生 其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：
一、家庭人口___人，家庭年收入约____元;
二、主要收入来源：__________________
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一 □劳动力较少
□医疗支出较大 □其它
确属贫困家庭，特此证明。
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年 月 日