__________单位：
兹证明______系我所(村，或单位)农业户口，其本人________年___月___日出生 ，性别___，年龄___，家庭成员状况_______________，(家庭成员状况可以选择性陈述)。经济状况(按本证明的诉求目的进行简述。
特此证明
__________________单位(章)
日期：________年___月___日