商店：
（单位和个人）委托您将供应款支付至以下账户：
帐户名：
账号：
所有因按此账户付款而产生的经济纠纷均与xx店无关。由此产生的'一切法律责任由（我单位和我本人）承担。如果您更改账号，请提前联系会计师。
特此！
客户（签名和盖章）：
xx年xx月xx日